Vragenlijst

Persoonlijke gegevens

Voorgeschiedenis

Na ontvangst van dit formulier bevestig ik de afspraak definitief
Geen piercings dragen
Valeom scan is niet geschikt voor mensen met een pacemaker en zwangere of zogende vrouwen.

Wegens de Algemene verordening gegevensbescherming dient u dit formulier uit te printen en ondertekend mee te nemen naar de afspraak.