Vragenlijst

Persoonlijke gegevens

Voorgeschiedenis

Na ontvangst van dit formulier bevestig ik de afspraak definitief
Geen piercings dragen
Valeom scan is niet geschikt voor mensen met een pacemaker en zwangere of zogende vrouwen.

Wegens de Algemene verordening gegevensbescherming vraag ik je de 1e keer een handtekening voor akkoord te zetten. Hiermee verklaar je dat je de algemene voorwaarden gelezen hebt en weet van de privacyverklaring en de inhoud hiervan.